【神奈川】医療事故で患者死亡、原因は「チューブ誤挿入」

神奈川県立がんセンターで、60代の男性患者が医療事故により死亡したという大変深刻なニュースが報じられました。事故の原因は、手術後の栄養補給のために使用する医療用のチューブが、本来通すべき場所とは異なる「十二指腸から体外へ突き破る」形で誤って挿入されていたこととされています。

本記事では、この事故の具体的な経緯、原因となったチューブ誤挿入の詳細、病院側の初期対応、そして再発防止のために明らかになった医療安全管理体制の課題について、わかりやすく情報を提供します。

事故の被害者である60代の男性患者は、がん治療のための手術を終え、その後の栄養補給を目的として医療用のチューブが体内に挿入されていました。このチューブは、通常、胃を通り、栄養を吸収する小腸の最初の部分（十二指腸）まで挿入されるべきものです。

しかし、今回の事故では、挿入されたチューブが十二指腸の壁を貫通し、さらに約20センチメートルにわたって腹腔内に出ていたことが、その後の検査で判明しました。

このチューブの誤挿入と貫通により、栄養剤が腹腔内へ漏れ出すなどの重大な合併症を引き起こし、患者は容態が急変し、最終的に死亡しました。

病院側は、チューブ挿入直後に行うべき正しい位置の確認が不十分であったか、あるいは挿入後の管理・監視体制に不備があった可能性を認め、事故調査委員会を立ち上げています。

患者の容態が急変した後、病院側は直ちに緊急措置を取りましたが、救命には至りませんでした。事故発生後、病院は遺族に対して経緯を説明し、医療事故であったことを認めています。

この種の医療事故は、過去にも全国の医療機関で報告されており、「チューブの誤挿入」は、特に重篤な結果を招く可能性があるとして、医療機関に対して挿入時の手順や画像診断による確認の徹底が常に求められてきた項目です。

今回の事故は、そのような過去の教訓が十分活かされていなかった可能性を示唆しています。

医療現場では、チューブ挿入などの処置を行った後、それが正しい位置にあるかどうかをX線撮影やCTスキャンなどの画像診断で確認することが、最も基本的な安全管理手順とされています。今回の事故で最も焦点となっているのは、なぜこの重大な誤挿入が初期段階で見逃されたのかという点です。

考えられる問題点は以下の通りです。

画像診断の確認不足： 挿入後の画像診断が適切に行われなかった、あるいは撮影された画像が正しく読影（診断）されなかった可能性があります。特に、十二指腸のような複雑な部位の確認には、細心の注意が必要です。
医師・看護師間の連携ミス： 処置を行う医師と、その後の管理を担う看護師との間で、チューブの位置情報やリスクに関する情報共有が不十分だった可能性があります。
多忙による確認の省略： 医療現場の多忙な状況下で、**ルーティン（日常的な手順）**となっている確認作業が形式的になり、わずかな異変やサインを見落とした可能性があります。

病院側は、外部の専門家も交えた事故調査委員会を設置し、これらの管理体制上の問題点を徹底的に洗い出すとしています。

今回の事故は、地域のがん治療の中核を担う病院で発生したことから、患者や地域住民の医療に対する信頼を大きく揺るがす事態となっています。

今後、病院に求められるのは、単なる謝罪に留まらない、具体的な再発防止策の実施です。

手順の厳格化とダブルチェックの徹底： チューブ挿入時および挿入直後の位置確認について、複数の医療者によるダブルチェックを必須とし、チェックリストを用いた厳格な手順管理を徹底する必要があります。
画像診断の読影体制強化： 処置後の画像診断結果について、専門医によるチェック体制を強化し、見落としを防ぐための仕組みを導入します。
医療者への再教育と研修： 過去の医療事故事例や、今回の事故の教訓を全職員に共有し、医療安全に対する意識を再構築するための研修を定期的に実施する必要があります。

この事故の教訓を他の医療機関と共有し、全国的な医療安全のレベル向上につなげることが、医療現場全体の信頼回復に向けた重要な課題となります。